Paiement par carte bancaire
Quatrièmes journées nationales de la ROADEF - Droits d'inscription


Merci de remplir ce formulaire de paiement et de le renvoyer à Irène Charon par fax au 01 45 81 31 19, après avoir rempli le formulaire d'inscription .

Nom et prénom du participant concerné :

Veuillez prélever sur ma carte de crédit :

Eurocard MasterCard
Maestro
Visa
Visa Electron

nom figurant sur la carte :
numéro de carte :
date d'expiration :

 le montant suivant exprimé en euros  :

Date :                                                            Signature :


Cochez ci-dessous les deux cases appropriées (le montant total à payer est égal aux frais d'inscription plus, éventuellement, le prix du repas de gala).

Frais d'inscription

Étudiant (*) membre de la ROADEF payant avant le 31 janvier : 46 euros
Étudiant (*) non membre de la ROADEF payant avant le 31 janvier : 61 euros
Membre de la ROADEF non étudiant payant avant le 31 janvier : 92 euros
Autre participant payant avant le 31 janvier : 123 euros
Étudiant (*) membre de la ROADEF payant après le 31 janvier : 77 euros
Étudiant (*) non membre de la ROADEF payant après le 31 janvier : 92 euros
Membre de la ROADEF non étudiant payant après le 31 janvier : 123 euros
Autre participant payant après le 31 janvier : 154 euros

Participation au repas de gala :
Oui : 48 euros
Non

(*) : fournir une photocopie de la carte d'étudiant